Правда о Фрейде и психоанализе

Акимов О.Е.

24. Большой Ганс против маленького Ганса

«Анализ фобии пятилетнего мальчика» неоднократно подвергался критике со стороны бихевиористов. Это направление в психологии берет свое начало от русской школы физиологов, основанной Иваном Петровичем Павловым (1849—1936). Он жил в одно время с Фрейдом, но открытого противостояния между ними никогда не было. Зато после второй мировой войны последователи поведенческой психологии по схеме стимул-реакция во главе с Джоном Уотсоном (1878—1958) сильно попортили кровь всем приверженцам фрейдизма. Особенно отличился в этом отношении Ганс Айзенк, который, опираясь на эмпирические работы Джозефа Вольпе и его сотрудников, камня на камне не оставил от учения Фрейда.

Главная претензия бихивиористов к фрейдистам очень проста и, конечно, неоригинальна: психоаналитик, говорят они, не владеет научными методами работы и в своей практике лечения душевнобольных пользуется шаманскими, а иногда осознанно шарлатанскими приемами. В качестве доказательства Вольпе вместе с Рэчменом подробно проанализировали фрейдовское лечение маленького Ганса от фобии на лошадей, противопоставив его лечению маленького Альберта от фобии на крыс. Если Вольпе и Рэчман рассуждали с позиции практикующих психотерапевтов, то Айзенк, уже как ученый-теоретик, сделал выводы больше эпистемологического характера. Он излагал свою критику психоанализа во множестве своих работ и, в частности, в книгах «Психология: польза и вред», «Психология: смысл и бессмыслица» и «Психология: факты и вымысел», вышедших в 2003 г. в Минском издательстве «Харвест» под одной обложкой.

Успех психоанализа Айзенка объясняет эффектом самопроизвольной ремиссии, которая иллюстрируется следующими среднестатистическими показателями, относящимися к пациентам, страдающим широкой группой всевозможных нервно-психических расстройств. Цифры, приведенные автором в разделе «Эффекты психотерапии» первой книги (1953), проверявшиеся затем в течение нескольких десятилетий, неумолимо свидетельствуют: примерно 45 процентов больных выздоравливают через год, 72 процентов — спустя два года без какого-либо вмешательства психиатров, оставшиеся 10, 5 и 4 процента выздоровели через 3, 4 и 5 лет, соответственно. Таким образом, через пять лет в среднем выздоравливают 90 процентов пациентов без помощи каких-либо психотерапевтов.

Наряду с эффектом спонтанной ремиссии действует эффект плацебо — выздоровление пациента, наступающее из-за самовнушения, когда абсолютно нейтральные действия врача или препарата воспринимаются им как оздоровительные. Этот эффект сильно варьирует от пациента к пациенту и его трудно учесть количественно. Так же трудно поддается учету бесконечное множество внешних факторов, связанных с влиянием на больного личности врача, окружающих его людей и среды обитания в целом. Личностный фактор психоаналитика оказывается особенно чувствительным к результату назначенного им курса лечения: во многих случаях психоаналитическая терапия приводит не к улучшению, а к ухудшению здоровья пациента. Психоаналитики не берутся за лечение тяжелобольных, страдающих сложным комплексом нервно-психических расстройств.

Как бы там ни было количественная оценка выздоровления пациентов, пользовавшихся психоаналитической методикой, оказалась ниже самопроизвольного выздоровления больных, т.е. психоаналитик не лечит, а калечит своих несчастных больных.

Терапевты, придерживающиеся поведенческой школы Павлова и Уотсона, имеют показатели выздоровления намного превышающие спонтанную ремиссию. Причем часто бывает так, что больной приходит к терапевту, использующему когнитивно-поведенческую технику, уже после того, как он побывал на лечении у психоаналитика. «И Вольпе, и Лазарус, — пишет Айзенк в третьей главе последней книги (1965), — упоминают в своих отчетах о большом количестве пациентов с серьезными случаями нервных расстройств, которые проходили курс поведенческой терапии, как принято теперь называть этот вид лечения. Вольпе заявляет, что после тридцати сеансов у 90 процентов больных наступает полное либо заметное улучшение состояния. Так как для проведения тридцати сеансов требуется примерно три-четыре месяца, если не меньше, то становится очевидно, что скорость выздоровления в данном случае гораздо выше скорости самопроизвольной ремиссии, и намного выше скорости лечения с помощью психоанализа. Другие психологи и психиатры, обученные методам поведенческой терапии, приводят примерно такие же цифры, и, в целом, не остается сомнений в том, что методы, предложенные Вольпе, являются более эффективными, чем другие, существующие сегодня».

В статье «Сорок лет спустя: новый взгляд на проблемы эффективности в психотерапии» (Психологический журнал, т. 14, 1994, № 4), Айзенк, опираясь на исследования коллег-практиков (Рэчмана, Вилсона и др.), вынужден признать, что выводы, сделанные им в начала 1950-х годов, остались справедливыми. В статье говорится: «Если учесть факт широкого распространения спонтанных ремиссий, который уже трудно отвергнуть, то заявления о том, что определенные формы психотерапии обладают специфическими исцеляющими свойствами, начинает казаться преувеличением. Вызывает удивление слабость аргументации в широко распространяемых утверждениях терапевтов-психоаналитиков. Многословно описанные отдельные случаи эффективного улучшения состояния значительно перекрываются по количеству случаями, когда больные подвергаются психоанализу до конца жизни. Более важным, однако, является то, что для оценки эффективности психоанализа используются какие-то устаревшие методы. Мы не знаем какого-либо методического исследования, оценивающего эффективность психоанализа, в котором бы адекватно учитывались спонтанные изменения или, что еще более важно, неспецифические терапевтические влияния (такие, как плацебо-эффекты, надежда и т.д.). Из-за амбициозности, размаха и влиятельности психоанализа можно было бы порекомендовать своим научным коллегам сохранять к этой терапии толерантное отношение, если бы не тот факт, что психоаналитики до сих пор плохо осознают необходимость строгого научного контроля и установления критериев эффективности, которые лишь частично являются удовлетворительными. Однако, есть подозрения, что потребители окажутся значительно менее терпеливыми, когда они, наконец, проведут проверку оснований, на которых покоятся утверждения об эффективности психоанализа».

Айзенк недвусмысленно предупреждает: «Если врачующий — а им может быть учитель, друг, священник, психоаналитик или знахарь — придерживается в отношении страдающего таких стратегий, как успокаивание, совет, помощь, сердечный отклик, активации саморегуляции, это может привести к положительному результату. Но если придерживаться других и противоположных стратегий (как в классическом психоанализе), то больному может быть нанесен вред». Автор указывает, что «психоанализ и все "динамические" терапии могут действительно привести к бедственным результатам и значительно ухудшить состояние невротических больных… Любопытно, что эти факты если и упоминаются в периодических изданиях по психиатрии и клинической психологии, то очень редко. В целом можно сказать, что ни в одном учебном руководстве эта проблема подробно не рассматривается. Ховарт провел обзор десяти последних книг по психотерапии и обнаружил, что "в них отсутствуют какие-либо намеки на опровержение или утверждение эффективности психотерапии. Я тщательно, но напрасно… искал какие-нибудь термины, относящиеся к оценке, лечению, эффективности, смертности, которые бы указывали на заинтересованность в эффекте психотерапевтического воздействия на клиентов… Эти книги — создают ужасное впечатление. Но это не является чем-то экстраординарным, т.к. примерно 90 процентов книг по психотерапии, книг с советами и по социальным проблемам, которые сейчас продаются в любом хорошем книжном магазине, заслуживают такой же характеристики"».

Таким образом, психоаналитики вот уже более века варятся в собственном соку, не обращая внимания на вредность или низкую эффективность своей деятельности. Они «стегают мертвую лошадь» в надежде, что она вывезет их на показатели, которые будут хотя бы не ниже показателей от спонтанной ремиссии и плацебо-эффекта. Однако все их усилия до сих пор оказываются тщетными. Фрейд и его последователи не раз и не два заявляли, что их лечение не является стопроцентным, возможны рецидивы, и это несмотря на то, что у них немало усилий уходит на выявление всех обстоятельств возникновения и формирования нервно-психического расстройства, без этиологии болезни они вообще не могут вылечить пациента. Айзенк пишет, что «психоанализ представляет собой теоретическую систему, которая изначально является крайне противоречивой и имеет мало общего с объективной реальностью. С помощью психоанализа практически невозможно сделать точный прогноз, причем это доказано как экспериментальной, так и клинической практикой».

Все не так в бихевиоризме: когнитивно-поведенческая терапия предсказуема, ее результаты воспроизводимы и строго контролируемы, что и делает ее настоящей наукой. Терапевт-бихевиорист не особенно интересуется генезисом заболевания, он немедленно приступает к эффективному лечению, будь то фобии на лошадь, крысу, воду, темное помещение или запущенные формы энуреза, алкоголизм, наркомания и т.д. Его план действий рассчитан не на длительное собеседование, а на физиологические реакции пациента и закрепление условленных рефлексов посредством механизма научения животных. Современные методы поведенческой терапии включают множество когнитивных элементов, улучшающих эффективность лечения, с которыми не были знакомы родоначальники бихевиоризма — Павлов и Уотсон.

Психоанализ же, его многочисленные модификации практически не сдвинулись с места, так что борьба различных терапий со времен Фрейда, Адлера и Юнга во многом остается битвой тщеславных людей за свое влияние на умы обывателей. Отцы-основатели очередной терапевтической школы больше озабочены экспансией, чем эффективностью своего учения. Побеждают, естественно, те, кто прибегает к более безответственным обещаниям и броской рекламе своих мошеннических технологий. Поэтому в сегодняшней России на первом месте стоят откровенно эзотерические методики. Вслед за ними идут психоаналитические и суггестические приемы, включая гипнотические, эффективность которых не выше шарлатанских. О действительно научных методах терапии, основанных на когнитивно-поведенческой технике, нынешний россиянин знает мало.

Но вернемся к книге Айзенка «Психология: факты и вымысел», в которой приводится критический разбор фрейдовского «Анализа фобии пятилетнего мальчика». Автор обращает внимание, что у психоаналитиков не существует надежных свидетельств того, что неврозы взрослые получают в раннем детстве. Он пишет, что в психоанализе «мы имеем дело с теориями, гипотезами, интуитивными предположениями, догадками, точками зрения, убеждениями, часто выражаемыми с упорством и большой энергией, но тем не менее не основанными на неопровержимых доказательствах. В фильмах, романах, пьесах и других произведениях массовой культуры представлена совершенно ошибочная картина в отношении этой концепции, в которой утверждается, что некоторые теории о причинах невроза были фактически проверены научными экспериментами, и что некоторые методы лечения оказались эффективными».

Айзенк говорит о невероятной путанице в вопросах диагноза: что принимать за тревожность, истерию, фобию или психопатию. «Даже различия между неврозами и психозами не выявлены с полной ясностью», — пишет критик. Практикующие врачи без всякого на то основания начинают называть то или иное нервно-психическое расстройство одним термином, а их коллеги из соседней клиники то же самое расстройство именуют другим термином. Фобия или тревожность обычно сопровождается депрессией, но ее вызывает также различного вида обсессия или компульсия, при которых пациент имеет потребность мыть руки пятьдесят раз в день или множество раз повторять выполнение одной и той же работы из-за опасения совершить ошибку. Депрессия бывает реактивной или эндогенной, обсессия часто сопровождается фобией и тревожностью.

Таким образом, неврозы и психозы смешиваются и становятся неразличимы между собой: непонятно, какое из расстройств является причиной, а какое — следствием. Расстройство может быть вызвано реальной проблемой или мнимой, но психотерапевту порой очень непросто определить его статус, когда речь заходит о любви и измене. Категорические и безответственные рекомендации врача по этим животрепещущим проблемам могут нанести непоправимый вред пациенту. В состоянии тревожности и страха обычно возникает разрушительная обратная связь, при которой меньшая тревога вызывает большую; в этом случае, обжегшись на молоке, начинают дуть на воду.

Подобно тому, как у человека рождается беспричинный страх, тревога или тоска, точно так же беспричинно у него появляется желание обманывать, воровать или заниматься вредительством. Искать причины этих расстройств практически бессмысленно, хотя бы потому, что невозможно сказать, являются ли они отклонением или нормой для каждого конкретного человека, ведь невозможно провести линию, отделяющую больных от здоровых. Между тем Фрейд и его последователи с необъяснимой уверенностью и неуместным упорством указывают на один-единственный источник всех нервно-психических феноменов — это их вездесущее либидо. Понятно, что так могут вести себя скорее религиозные фанатики, чем серьезные исследователи, ищущие научную истину.

Если раньше «парадоксальное поведение невротика» объясняли посредством дьявола и демонов, то сейчас оперируют комплексами Эдипа и Электры. Психоаналитики, конечно, существенно больше опираются на факты текущей жизни, чем это делали церковнослужители, но из-за невозможности проверки результатов, психоанализ мало отличается от шаманского колдовства. Айзенк пишет: «при рассмотрении доказательств, на которых основываются теории Фрейда, можно обнаружить, что это не тот тип доказательств, который можно порекомендовать ученому. Вместо экспериментально проверенных выводов из четко сформулированных гипотез мы обнаруживаем всего лишь анекдотичные свидетельства, собранные довольно случайным образом из индивидуальных историй болезней. Этот недостаток достоверных доказательств часто скрывается от читателя превосходными писательскими способностями Фрейда, за что в Германии ему заслуженно была присуждена премия Гёте за достижения в области литературы. Однако в науке убеждение не должно подменять доказательство, и нам следует более тщательно исследовать доказательные попытки Фрейда, прежде чем сделать выводы о достоверности его гипотез».

Чтобы продемонстрировать ненаучный подход Фрейда, автор и выбрал наиболее известную его работу: «Анализ фобии пятилетнего мальчика». На эту работу английский психоаналитик Гловер дал следующий отзыв: «для своего времени анализирование маленького Ганса явилось замечательным достижением, а описание его анализирования составляет одну из ценнейших страниц в архивах психоанализа. Наши концепции о формировании фобии, позитивном эдиповом комплексе, амбивалентности, страхе перед кастрацией, вытеснении воспоминаний из сознания и других явлениях были подкреплены и усилены в результате этого анализа». Выбор маленького Ганса удобен еще и потому, пишет Айзенк, что английский бихевиорист Уотсон «разработал теорию, альтернативную взглядам Фрейда. Он также представил ее в виде истории маленького мальчика на этот раз Альберта. Трудно представить себе лучший способ определить различия между психоанализом и современной психологией, чем контрастное сравнение историй маленького Ганса и маленького Альберта, а также сделать выводы из этого сравнения. И, наконец, у нас есть большое преимущество в том, что история маленького Ганса была тщательно изучена двумя современными психологами Джозефом Вольпе и Стенли Рэчменом в работе, которая стала классической».

Далее Айзенк знакомит читателя с критическим разбором «Анализа фобии пятилетнего мальчика», проведенным Вольпе и Рэчменом, при этом он щедро цитирует фрейдовские диалоги с участием Ганса и приводит длинные выдержки из работы Вольпе и Рэчмена. Вот как два критика Фрейда формулируют свою задачу: «Мы покажем, что, хотя и имеются проявления сексуального поведения со стороны Ганса, никаких научно приемлемых доказательств связи его поведения со страхом перед лошадьми у мальчика не представлено; что утверждение о наличии такой связи является простым предположением; что скрупулезные дискуссии, последовавшие за появлением этой книги, были простыми размышлениями; и что эта история не представляет никакой фактической поддержки какой-либо из концепций, перечисленных выше Гловером. Наше исследование этой болезни детально выявляет модели мышления и отношения к доказательствам, которые почти универсальны среди психоаналитиков. Такой подход предполагает необходимость более тщательного рассмотрения основ психоаналитических "открытий", чем это было до сих пор. И мы надеемся, что он подтолкнет психологов к проведению такого же критического изучения фундаментальных трудов по психоанализу».

Тщательно проведенный анализ текста показывает, что в нем нет никаких свидетельств, которые бы говорили в пользу желания Ганса совокупляться со своей матерью. Упоминается лишь о неком «инстинктивном предчувствии», однако доказательства его существования у мальчика автор не привел. Следовательно, у Фрейда не было никакого основания говорить о наличии эдипова комплекса как мотива для стремления Ганса убить своего отца и занять его место подле матери. В тексте также отсутствуют какие-либо намеки, указывающие на страх Ганса перед отцом. Мальчик отшвырнул игрушечную лошадь, что было истолковано автором как «симптоматический акт» агрессии, направленный против отца. Однако отсюда вовсе не следует, что лошадка символизирует отца и что Ганс хочет с ним расправиться. Больше того, в тексте приводятся ответы мальчика, когда он определенно отрицает наличие связи между отцом и этой игрушкой. Таким образом, предположения Фрейда, будто Ганс руководствовался какими-то подсознательными мотивами, повисают в воздухе. Делать же из этого вывод о желании мальчика умертвить своего отца, является верхом непоследовательности.

Такие же ошибочные рассуждения проведены и в отношении матери. Фрейд не представил доказательств в пользу того, что сексуальное возбуждение Ганса, направленное якобы на мать, трансформировалось у него в фобию лошади. Имеются лишь голословные утверждения о любви мальчика к лошадям и о символической связи движения лошади с половым актом. Но в подтверждении этих слов опять же не приводится никаких фактов. Нет даже оснований, которые бы заставили читателя поверить в существование у мальчика сексуального влечения к матери. Автор привел лишь диалоги, подтверждающие инстинктивное влечение Ганса к женским «пипкам». Но одного этого любопытства не достаточно для формирования эдипова комплекса. Удивительно, почему отношения сына к матери не претерпели каких-либо изменений при возникновении фобии на лошадь. В работе отсутствуют доказательства того сомнительного утверждения, что объект страха до этого непременно должен быть объектом любви и удовольствия. Символ лошади у Фрейда не определен: выводы о связи его с матерью или отцом просто декларируются, но не доказываются. Непонятно, почему мальчик, гуляя с матерью на улице, боится лошадей.

В общем, Фрейд построил все свои выводы на собственных же домыслах. Из текста неясно, как сформировалась фобия и как она исцелилась, в чем суть психоаналитической терапии и на какую патологию она направлена. «Представленные факты этой истории, — пишет Айзенк, — показывают лишь случайные совпадения между интерпретациями и изменениями в фобических реакциях ребенка. Например, "спокойный период" последовал сразу же после заявления отца о том, что боязнь лошадей была "глупостью" и что на самом деле Ганс хотел забраться в постель к матери. Но вскоре после этого, когда Ганс заболел, его фобия усилилась как никогда раньше. Позже, проведя несколько безрезультатных бесед, отец отмечает, что 13 марта Ганс, подтвердив, что все еще хочет играть со своей пипкой, уже намного меньше боялся лошадей. Однако 15 марта он испугался лошадей после того, как ему сказали, что у женщин нет "пипки" (хотя перед этим мать говорила ему обратное). Фрейд считает, что Ганс противился этой информации, поскольку она вызывала у него страх кастрации, и по этому никакого терапевтического эффекта не наблюдалось. "Первое реальное улучшение" 2 апреля приписывается "разъяснению об усах" 30 марта (что позднее оказалось ошибочным), когда мальчику сказали, что он "боялся своего отца именно из-за того, что он так сильно любил свою мать". Несмотря на стабильное улучшение состояния Ганса, Фрейд 7 апреля дал оценку, что ситуация "совершенно неясная" и "анализ идет с небольшим прогрессом" (по признанию Фрейда, состояние Ганса улучшалось, несмотря на отсутствие прогресса в анализе)».

Эта непоследовательность в суждениях и фактических событиях является характерной чертой не только данной работы, но и подавляющего числа сочинений родоначальника психоанализа. У Айзенка сложилось впечатление, что «Фрейд полностью основывает свои заключения на выводах из своей теории», т.е. сначала он создавал концепцию, а затем под нее подгонял эмпирию, причем эта подгонка проводится крайне небрежно. «В целом же, — констатирует критик, — Фрейд определяет взаимосвязи в манере, совершенно не имеющей отношения к научным методам: если разъяснения или интерпретации, которые преподносятся Гансу, приводят к улучшению его поведенческого состояния, то они автоматически считаются действенными. Если после них улучшения не наблюдается, нам говорят, что пациент не воспринял их, а не то, что они не действенны. Размышляя о неудаче с первыми разъяснениями, Фрейд говорит, что в любом случае терапевтический успех не является первичной целью анализа. Но в другом месте он заявляет, что психоанализ является терапевтическим средством, а не научным исследованием! Таким образом, обходя стороной главный вопрос, он утверждает, что улучшение произошло благодаря одной из интерпретаций, даже когда она была ошибочной, например, в случае с интерпретацией усов».

«Становится очевидным, — пишет Айзенк, — что, несмотря на стремление выглядеть ученым, Фрейд был удивительно наивен в отношении требований к научным доказательствам. Инфантильные комплексы не были обнаружены (проявлены) в фобии Ганса — их просто представили в качестве предположений». Образ мыслей отца-основателя психоанализа исключительно субъективен. Ограниченность этого мышления Айзенк продемонстрировал на примере ложного открытия Блондло так называемых N-лучей, которые существовали только в его воображении. «Естественно, — пишет Айзенк, — в истории известно много примеров, которые показывают, что такие предвзятые мнения могут направлять по ложному пути даже опытных и знаменитых ученых. Одним из таких примеров является процесс развития френологии, науки о зависимости способностей человека от формы и размера его мозга. На протяжении многих лет самые известные хирурги по головному мозгу и врачи в Европе верили в точность и достоверность прогнозирования на основе этой системы, разработанной Галлом и Спурцхаймом, хотя сейчас мы знаем, что ни один из таких прогнозов не имеет никакого отношения к реальности».

После критики фрейдовского «Анализа фобии пятилетнего мальчика» Айзенк рассказал об эксперименте, проведенном основателем школы бихевиоризма, Дж. Б. Уотсоном, над годовалым мальчиком по имени Альберт. Американский ученый поставил перед собой цель выработать у этого ребенка устойчивую фобию на морскую свинку (изначально он очень любил с ней играть), а затем, руководствуясь учением И.П. Павлова об условных рефлексах, попытаться устранить ее. Страх перед свинкой он выработал следующим образом: когда Альберт протягивал руку к зверьку, исследователь ударял в гонг, издающий громкий и неприятный звук. Мальчик в испуге отдергивал руку и отползал в сторону. После многократного повторения этой процедуры ребенок начал испытывать устойчивую фобию не только на морских свинок, но и на предметы, напоминающих этих зверьков, например, клубок белой шерсти. Далее стояла задача по устранению выработанной фобии. Теперь при появлении морской свинки Альберту давали шоколад. После нескольких упражнений «страх исчез навсегда и ребенка больше не надо было кормить шоколадом».

Другим экспериментаторам удавалось избавить пациентов от фобий на кошку, змею, воду и т.д. Айзенк рассказал не только об успешном избавлении от фобий, но и от более сложных нервно-психических расстройств. Им описан случай с женщиной, склонной к чрезмерному повиновению, случай с бухгалтером, страдающим импотенцией, и случай с агрессивным человеком, испытывающим потребность постоянно мыть руки. В результате проведения такого рода терапии удалось выработать когнитивно-поведенческую методику лечения больных, основанную на строго научном подходе.

В добросовестно поставленном эксперименте всегда фигурируют две группы людей — группа, подвергшаяся исцелению, и контрольная группа, участники которой не подвергались такому испытанию; при этом предпринимаются меры по исключению плацебо-эффекта и прочих нежелательных влияний, искажающих объективную картину эксперимента. Для обработки результатов применяются статистические методы обработки данных, в частности, опытные величины даются в соответствующих доверительных интервалах с указанием дисперсионного разброса. Человеку, далекому от науки, нелегко усвоить необходимость всех этих вещей, однако другого пути к истине не существует.